Коррекция пролапса, опущения матки
Гинекологические пессарии при опущении влагалища и матки
Опущение (пролапс) влагалища и матки характеризуется провисанием стенок влагалища и смещением матки к низу в направлении выхода влагалища. Опускающаяся матка «тянет» за собой уретру и мочевой пузырь, что ведет к недержанию мочи во время смеха, чихания, кашля и подъеме тяжестей. Опущение стенки прямой кишки сопровождается задержкой стула вплоть до развития хронических запоров, а в тяжелых случаях вынуждает женщину помогать себе руками во время дефекации.
Пролапс стенок влагалища и матки – общее показание для использования гинекологического пессария, но как определиться с его формой? К тому же, постоянное ношение пессария показано далеко не все больным, а значит встает вопрос - как правильно использовать пессарий?
Форму и размер пессария определяет лечащий врач. При подборе пессария учитывается степень опущения половых органов, состояние и размеры влагалища и шейки матки, возраст женщины и ее способность к самообслуживанию, в частности, возможность освоения методики самостоятельного использования пессария.
Гинекологический пессарий при слабости мышц промежности и угрозе пролапса половых органов (0 степень)
Слабость мышц тазового дна – основной фактор развития пролапса гениталий. Опущения половых органов как такового может еще не быть, но условия для опущения тазовых органов могут быть уже созданы.
Слабость мышц тазового дна часто наблюдается после родов, в особенности, если они были тяжелыми, плод бы крупным или их было несколько, в родах применялось акушерское пособие и перинеотомия – рассечение промежности с целью сокращения периода изгнания и уменьшения нагрузки на ребенка.
Ослаблению мышц промежности способствует тяжелый физический труд и работа, требующая длительного пребывания в положении стоя. Нередко пролапс соседствует с хроническими заболеваниями органов дыхания, сопровождающимися кашлем и хроническими запорами, вынуждающими женщину тужиться при дефекации.
В линейке причин пролапса не последним стоит увлечение тяжелыми видами спорта и наследственная слабость соединительной ткани.
Если пролапса как такового еще нет, но в ходе ряда тестов обнаруживается слабость мышц промежности, в любых ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, показано использование гинекологического пессария. Идеальным вариантом для профилактики пролапса в этом случае является кубический пессарий (перфорированный и без перфорации), который просто использовать самостоятельно, то есть устанавливать и извлекать своими силами, без помощи врача или акушерки.
Для восстановления тонуса промежности рекомендуются тренировки мышц тазового дна с использованием вагинальных тренажеров, например, вагинальных конусов «ColpoTrain» от ЗАО «МП Симург»
Гинекологический пессарий при I степени опущения влагалища и матки
Опущение влагалища и матки первой степени характеризуется отсутствием признаков пролапса в спокойном состоянии и небольшим выпячиванием одной или двух стенок влагалища из половой щели во время натуживания.
Первая степень опущения влагалища не требует постоянного использование пессария, он может применяться от случая к случаю, например, во время спортивных тренировок или физического труда, сопровождающегося длительным нахождением в положении стоя и напряжением передней брюшной стенки.
При первой степени опущения гениталий и способности женщины к самообслуживанию рекомендуется применять кубический пессарий, при отсутствии и невозможности приобретения навыков самостоятельной установки пессария можно остановить выбор на пессарии – тонкое кольцо.
Женщинам с нарушенным гормональным фоном, истонченной и ранимой слизистой влагалища и при наличии стрессового недержания мочи, что чаще наблюдается в период менопаузы и после операций по удалению яичников, вместо тонкого кольца показано постоянное использование пессария пончика, называемого толстым кольцом. Толстое кольцо в сравнении с тонким кольцом меньше давит на стенки влагалища, и реже вызывает образование пролежней на его слизистой.
Гинекологический пессарий при II степени опущения половых органов
Вторая степень пролапса гениталий диагностируется при опущении матки до уровня входа влагалища. При натуживании стенки влагалища выходят за пределы половой щели в виде небольшого бугорка. Шейку матки можно обнаружить непосредственно у входа влагалища - она видна невооруженным взглядом.
Зачастую опущение влагалища и матки второй степени сопровождается стрессовым недержанием мочи. В этом случае использование гинекологического пессария не только позволяет поддерживать половые органы, но и предупреждает протечки мочи при кашле, чихании, смехе и подъеме тяжестей.
Вторая степень пролапса гениталий требует использования пессария в течения дня, вне зависимости от уровня физических нагрузок, на ночь пессарий можно извлекать. Оптимальным вариантом в этом случае является кубический пессарий, заполняющий внутренний объем влагалища и не позволяющий матке смещаться книзу. Он удобен для самостоятельного использования и незаменим в случае наличия дефектов тазового дна и резком ослаблении мускулатуры промежности, что делает использование колец малоэффективным.
При отсутствии у женщины навыков самостоятельной установки пессария, рекомендуется долгосрочное использование пессария типа «пессарий-кольцо», если мышцы тазового дна ослаблены, применяется «пессарий-чаша». В этом случае пессарий устанавливается врачом на срок 3-4 недели, по истечении который необходимо извлечь устройство, санировать влагалище и повторно установить пессарий. Некоторым женщинам удается овладеть методикой установки кольца и чащи, в этом случае санация проводится своими силами, а посещения врача планируются раз в полгода.
Гинекологический пессарий при опущении влагалища и матки III и IV степени
Третья степень опущения влагалища и матки характеризуется выходом за пределы половой щели большей части влагалища и шейки матки. При этом тело матки остается внутри.
Как правило, при третьей степени пролапса наблюдается выраженная слабость мышц тазового дна. Пессарии-кольца не удерживают матку, более того, возможно продавливание тела матки через центральное отверстие пессария, что приводит к ее ущемлению и тяжелым осложнениям.
Использование чашечного пессария возможно, но не всегда дает желаемый результат. Кубический пессарий, благодаря эффекту заполнения и присасывания, надежно крепится к стенкам влагалища и эффективной удерживает матку, не позволяя ей смещаться вниз.
Третья степень опущения гениталий, как правило, сопровождается недержанием мочи, в этом случае рекомендуется применять урогинекологический чашечно-уретральный пессарий.
Опущение влагалища и матки IV степени, по сути, является выпадением половых органов. Стенки влагалища полностью выворачиваются наружу, образуя грыжевой мешок. Внутри мешка размещается вся матка целиком. Формированию грыжи сопутствуют дефекты тазового дна и стрессовое недержание мочи и проблемы дефекации.
Консервативное лечение выпадения половых органов представляет большие сложности. Пессарии-кольца, пессарии-чаши не удерживаются во влагалище и выдавливаются наружу вместе с грыжевым мешком. Единственным выходом становится использование кубического пессария большого размера, способного присасываться к стенкам влагалища и за счет этого удерживаться внутри. Нужно сказать, что применение кубического пессария не всегда дает результат, в этом случае только операция способна радикально избавить от проблемы.
Пожилым женщинам, которые в силу возраста и сопутствующих заболеваний не покидают дома и большей частью соблюдают постельный режим, для коррекции пролапса IV степени, предупреждения гнойно-трофических заболеваний влагалища и декубитальных язв шейки матки, рекомендуется использовать жесткий и объемный грибовидный пессарий. Женщинам, ведущим активный образ жизни, он не подходит, так как мешается во время движения.
Обследование перед установкой гинекологического пессария
- Подбор пессария подразумевает анализ симптомов заболевания, оценку общего состояния и возможность самостоятельного использования пессария.
- Осмотр гинеколога необходим для определения формы и степени опущения влагалища и матки, оценки состояния слизистой половых путей на предмет наличия язв и пролежней, препятствующих применению пессария.
Использование гинекологического пессария имеет свои противопоказания, во время гинекологического осмотра врач должен исключить заболевания, препятствующие консервативной коррекции пролапса: рак половых органов, воспалительные заболевания влагалища и матки, дисплазия шейки матки, наличие декубитальной язвы шейки матки (в ряде случаев).
- Как инородное тело, давящее на стенки влагалища, увеличивающее его секрецию и затрудняющее отток секрета, пессарий способствует развитию инфекции во влагалище. Поэтому перед установкой пессария обязательным является исследование мазков на флору.
- Для исключения предраковых заболеваний и рака шейки матки показан цитологический анализ соскоба с шейки матки и цервикального канала.
- Исключить опухолевые процессы половых органов поможет УЗИ.
- При недержании мочи необходим общий анализ мочи, УЗИ мочевого пузыря и урофлуометрия.
Подбор гинекологического пессария по размеру
Правильно подобранный пессарий не должен вызывать дискомфорта при использовании, не должен затруднять мочеиспускание и опорожнение кишечника.
Если пессарий мал, он будет соскальзывать с шейки матки и опускаться наружу, если велик, будет с силой давить на стенки влагалища, затруднять кровообращение и вызывать образование пролежней.
К сожалению, в целях экономии средств пациентки, врач часто вынужден подбирать пессарий на глаз. В идеале для этого должны использоваться адаптационные (примерочные) кольца.
Во время первого осмотра врач оценивает размеры шейки матки и емкость сводов влагалища, на глаз определяет размерный ряд пессариев: маленький, средний или большой. На основании осмотра приобретается комплект примерочных колец.
Комплект примерочных колец включает четыре пессария, отличающихся друг от друга внешним и внутренним диаметром (размерный шаг - 5 мм).
Во время следующего визита к врачу проводится собственно процедура подбора пессария.
Женщина располагается в гинекологическом кресле. Ей во влагалище устанавливается кольцо, на глаз подходящее по размеру. После этого пациентку просят натужиться и покашлять, если примерочное кольцо при этом выпадает, значит, оно мало, и необходимо провести тест с большим по размеру адаптационным пессарием. Если пессарий давит на стенки влагалища и мочевой пузырь, вызывает режущие ощущения в уретре, значит, он велик и следует перейти к кольцу меньшего размера.
Если выбранное примерочное кольцо не вызывает дискомфорта и не выпадает в положении лежа при кашле и натуживании, пациентку просят встать, походить в течение 10-15 минут, наклониться, присесть, подняться и спуститься по лестнице – выполнить те движения, которые типичны для ее образа жизни. Чтобы исключить затруднения мочеиспускания при использовании пессария, рекомендуется посетить туалет.
На основании размера подходящего кольца адаптации выбирается постоянный пессарий.
С учетом того, что пессарии, предназначенные для постоянного использования, жестче примерочных колец, предпочтение отдается изделию, равному или на 5 мм меньше, чем подходящее кольцо адаптации.
При выборе кубического пессария предпочтительным является размер на 5 мм больше, чем у выбранного адаптационного кольца. Это вызвано тем, что кубический пессарий не является жесткой конструкцией и чаще назначается при III –IV степени пролапса.
Это же правило относится к тем случаям, когда кубический пессарий приобретается взамен маточному кольцу. К примеру, в таблице соответствия пессариев можно найти информацию о том, что кольцу диаметром 60 мм соответствуют «кубики» первого и второго размера, а предпочтительным является только 2 размер.
Правила использования гинекологического пессария
Правило первое и самое главное: пессарий изделие индивидуального использования. Не следует использовать пессарий, принадлежавший или принадлежащий другому человеку. Не нужно давать в пользование изделие, принадлежащее вам.Правило второе: силиконовые пессарии поставляются в торговую сеть в индивидуальной упаковке в нестерильном состоянии, поэтому при первичной установке, как и в дальнейшем при повторном использовании, требуется дезинфекция изделия. Пессарий следует мыть в проточной воде с мылом, а после очищения дезинфицировать одним из альдегидсодержащих антисептиков. В условиях медучреждений пессарии стерилизуются паром или горячим воздухом – это не вызовет порчи изделия. Внимание! Силиконовые пессарии нельзя кипятить и применять для их обработки вазелин (он разрушает силикон). Правило третье: не следует использовать пессарии с истекшим сроком годности и/или поврежденной поверхностью. Правило четвертое: для облегчения введения пессария вход во влагалище и сам пессарий следует смазывать любым любрикантом на водной основе. Женщинам климактерического возраста, с тонкой и ранимой слизистой влагалища в целях улучшения регенерации и предупреждения трофических нарушений (язв и пролежней) рекомендуется использовать крем с эстриолом. Внимание! Эстриол – гормональное вещество, поэтому перед его использованием следует проконсультироваться с врачом и исключить противопоказания. Правило четвертое: пессарий устанавливается врачом в положении пациентки лежа. При самостоятельном введении устройства женщине следует использовать наиболее удобную для нее позу.
Правило пятое: использование пессария диктует необходимость регулярных профилактических осмотров и санации влагалища.Посещение врача при использовании постоянного пессария
Пессарии, предназначенные для постоянного использования, первоначально устанавливаются на 10 дней. По истечении этого времени необходимо посетить врача для осмотра, контроля положения пессария во влагалище и оценки эффективности лечения.
Следующий визит к врачу планируется через 3-4 недели. Главная его цель - санация влагалища, необходимая для предотвращения инфекционных осложнений, риск которых повышается при использовании пессариев.
В дальнейшем посещать врача необходимо раз в полгода.
Если пациентка обучена самостоятельной установке и удалению пессария, ей нет необходимости посещать врача раз в 3-4 недели. Санация влагалища проводится в домашних условиях своими силами по схеме, описанной врачом. Посещать женскую консультацию для осмотра в этом случае необходимо раз в 6-7 месяцев.
Внимание! Время пребывания кубического и грибовидного пессария во влагалище ограничено 6-7 часами. Эти пессарии должны устанавливаться только в период наибольшей физической активности и извлекаться на ночь. Периодически, раз в месяц рекомендуется проводить курс санации влагалища, посещать врача для профилактического осмотра следует раз в полгода.